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El Farmacéutico Hospitales. 2022; 223: 23-29
Tras 4 meses de tratamiento con una adecuada tolerancia, se constató una respuesta disociada en la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) de control, y se comunicó a la paciente la ausencia de respuesta al tratamien- to y progresión de su enfermedad de base. En este momento, tras valorar la severidad del melanoma, la afectación en su calidad de vida y el potencial de mortalidad, y teniendo presentes tanto la evidencia disponible respecto a la inmunosupresión como el riesgo/beneficio que conlleva el rechazo del injerto, se decidió suspender tacrolimús y mantener la inmu- nosupresión con sirolimús.
El equipo de Oncología, junto con el Servicio de Far- macia, Neumología y Dermatología, propuso una segun- da línea de tratamiento con un inhibidor de los puntos de control inmunitario (immune checkpoint inhibitors [ICI]), mediante solicitud e informe clínico al comité asesor de tratamientos en situaciones especiales. Por este motivo, desde el Servicio de Farmacia se realiza- ron una búsqueda bibliográfica y un informe técnico de soporte, en el que se establecieron la inexistencia de alternativas terapéuticas, la inadecuación del uso com- binado de ipilimumab + nivolumab por su alta toxici- dad14, y la imposibilidad de inclusión de la paciente en un EC por su antecedente de trasplante bipulmonar. Dado que nivolumab es el ICI del que se dispone de más experiencia reportada en pacientes trasplantados pulmonares y renales15-18, y ante la falta de evidencia clara que ayude a inclinar la balanza hacia uno de los 2 ICI, se aprobó el uso de nivolumab en dosis de 480 mg cada 4 semanas y la paciente firmó el consentimien- to informado. Respecto a la inmunosupresión, para garantizar una adecuada respuesta de nivolumab, se acuerda fijar la dosis máxima de metilprednisolona en 8 mg/24 h (equivalente a 10 mg de prednisona).
La paciente solo pudo recibir una dosis de nivolu- mab, ya que ingresó 1 mes más tarde con disnea y fie- bre. En su momento se plantearon como diagnósticos diferenciales el rechazo del trasplante frente a la infec- ción pulmonar frente a la reacción inmunomediada. A la espera de poder discernir entre ellos, la paciente falleció por una insuficiencia respiratoria en el contex- to de una afectación metastásica pulmonar, fragilidad extrema y probable disfunción del injerto.
Discusión
Se describe el abordaje farmacoterapéutico de una paciente postrasplantada pulmonar diagnosticada de melanoma maligno metastásico tratada con nivolumab que, en este caso, falleció prematuramente.
El melanoma en estadio III, es decir, con los gan- glios linfáticos regionales implicados, presenta unas tasas de supervivencia a 5 años del 78, 59 y 40% pa- ra los estadios IIIA, IIIB y IIIC, respectivamente8. El objetivo terapéutico en este grupo de pacientes con- siste en la extirpación del tumor y de los nódulos afec- tados y en el tratamiento adyuvante, ya sea farmacoló- gico o radioterápico, con la finalidad de evitar recaídas futuras19. El melanoma en estadio IV presenta un pro- nóstico infausto, con una supervivencia a 1 año del 33-62%. La elevación de los niveles de lactato deshidro- genasa (LDH) es un factor pronóstico independiente de la localización de la metástasis: los pacientes en este estadio y con niveles normales de LDH sérica presen- tan una supervivencia del 65% a 1 año y del 40% a los 2 años, pero si la LDH está elevada, la superviven- cia es del 32 y el 18%, respectivamente8.
Durante muchos años dacarbazina (DTIC) se había considerado el tratamiento estándar de primera línea del melanoma metastásico, con tasas de respuesta del 10-20% y de corta duración (3-6 meses)19. Como agen- tes quimioterápicos en monoterapia, fotemustina dispo- ne de la aprobación para su uso en caso de melanoma maligno diseminado, incluida la afectación cerebral19. El uso de temozolomida como indicación fuera de ficha técnica ha demostrado tasas de respuesta similares a las de DTIC y, debido a su capacidad de penetrar en el cerebro y otras partes del sistema nervioso, se ha utili- zado en pacientes con metástasis cerebrales19. Tam- bién se ha usado carboplatino y su combinación con paclitaxel o interleucina 2 (IL-2)18. Estas terapias para el tratamiento del melanoma han quedado desplaza- das por la inmunoterapia y, en pacientes con mutación BRAF V600, por la terapia dirigida con los inhibidores de la tirosina cinasa de BRAF (figura 1)19,20.
El tratamiento de elección en pacientes con melano- ma metastásico BRAF mutado es la inmunoterapia (anticuerpos dirigidos frente al receptor 1 de muerte programada [anti-PD-1] o frente al antígeno 4 asocia- do al linfocito T citotóxico [anti-CTLA-4]), a excepción
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