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El Farmacéutico Hospitales. 2022; 223: 23-29
hayan migrado las células de la cresta neural, como la vulva, la vagina, el recto, el canal anal, los senos naso- faríngeos o la retina2.
En Europa, la incidencia de melanoma maligno va- ría entre 3 y 5 casos por 100.000 habitantes al año en la zona mediterránea, y hasta 12-25 en los paí- ses nórdicos3, con un incremento anual desde 1995 hasta 2002 del 4-7,7% en los hombres y del 3-6,3% en las mujeres4. La media de edad en el momento del diagnóstico se sitúa en torno a los 57 años5. La tasa de mortalidad mundial por melanoma está en 1,3 por 100.000 en los hombres y en 0,9 por 100.000 en las mujeres, y representa el 0,6% de las muertes por cáncer6.
El melanoma se presenta predominantemente en adultos. Aunque puede surgir en cualquier lugar de la superficie cutánea, en las mujeres se presenta con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, y en los hombres en el tronco, la cabeza y el cuello, o en las extremidades superiores7.
Existen 3 grupos de factores de riesgo que predispo- nen al desarrollo de melanomas: propios del paciente, ambientales y genéticos. La detección precoz del me- lanoma es un elemento clave para la supervivencia a largo plazo. Así, en los pacientes con una patología lo- calizada y tumores primarios con un espesor <1 mm, la supervivencia a largo plazo supera el 90%8. No obs- tante, más importante incluso que la detección precoz es la prevención del melanoma y de otros cánceres de piel evitando la exposición prolongada al sol y la irra- diación por rayos ultravioleta, usando ropa adecuada y examinando la piel para detectar posibles cambios en cualquier lunar existente o la aparición de lesiones cutáneas nuevas, por lo que si esto ocurriese se debe consultar al médico9.
Inmunosupresión y cáncer de piel
Los trasplantes de órgano sólido mejoran, sin duda alguna, la supervivencia de los pacientes. Sin embargo, el uso de inmunosupresores a largo plazo, para evitar rechazos, aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de piel10-12. La incidencia del melanoma en los pacientes postrasplantados parece ser mayor que en la población general, con una incidencia 2-10 veces superior11. En este sentido, existen factores de riesgo específicos
en los pacientes trasplantados, como la magnitud de la inmunosupresión (dosis, tiempo y tipo), la edad en el momento del trasplante, los trasplantes previos, el fototipo y el tipo de trasplante, entre otros. Cabe men- cionar que los trasplantes pulmonar y cardiaco son los que conllevan una mayor aparición de melanoma12. Por este motivo, el manejo de la inmunosupresión postras- plante constituye un paradigma complejo, en el que se deben tener en cuenta varios factores para la toma de decisiones.
A continuación se expone un caso que muestra los riesgos de la inmunosupresión farmacológica postras- plante prolongada en el tiempo, su posible relación con el desarrollo del melanoma maligno, y la dificul- tad del abordaje fármaco-oncológico en este grupo de pacientes.
Presentación del caso
Mujer de 59 años, sin alergias medicamentosas cono- cidas, con calendario vacunal actualizado, exfumado- ra, sin exposición solar laboral, UVA artificial o radiote- rapia (RT) previa. Como antecedentes de interés cabe citar que la paciente se sometió a un trasplante bipul- monar en enero de 2016 debido a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tipo enfisema, y que presentó como única complicación una trombosis venosa poplítea secundaria a la intervención quirúrgi- ca, que se resolvió sin secuelas posteriores.
El tratamiento farmacológico habitual de la paciente consta de la pauta siguiente: tacrolimús retard 6 mg/24 h v.o., con unos niveles objetivo de 7-8 ng/mL; micofeno- lato de mofetilo 1.000 mg/12 h v.o.; metilprednisolona 8 mg/24 h v.o.; ácido fólico 5 mg/24 h v.o.; ácido alen- drónico 70 mg/semana v.o.; acenocumarol v.o., según controles con Hemostasia; insulina glargina 16 U/cena s.c.; azitromicina 500 mg v.o. 3 veces por semana; omeprazol 20 mg/24 h v.o.; cotrimoxazol 80 mg/24 h v.o.; anfotericina B liposomal 24 mg cada 14 días por vía nebulizada, y tobramicina 300 mg/12 h por vía ne- bulizada.
En agosto de 2017, año y medio después de la reali- zación del trasplante, se diagnosticó a la paciente un melanoma maligno BRAF no mutado in situ, lentigino- so, localizado en la mucosa yugal y el hemilabio dere- cho, de 3-4 meses de evolución. En octubre de 2017
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