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se procedió a la extirpación del tumor y a la reconstruc- ción con parte anterolateral del muslo. La biopsia selec- tiva del ganglio centinela mostró una invasión del mis- mo sin afectación extracapsular. No existía diseminación adenopática y se descartó la aparición de metástasis. Su estadificación patológica, siguiendo la escala TNM (tumor, nódulos, metástasis), fue T3bN1aM0 (T3: tumor de 2-4 mm con ulceración, invasión vascular, linfática y perineural, 4 mitosis por mm2 y sin regresión ni satelito- sis; N1: un nódulo afectado; M0: sin metástasis), que clínicamente correspondía a un estadio IIIC9 (tabla 1). Debido al antecedente de trasplante bipulmonar y a la inmunosupresión concomitante, la paciente no era tri- butaria de recibir quimioterapia convencional y se trató con RT adyuvante.
Ocho meses después de finalizar la RT, en noviem- bre de 2018, se observaron opacidades pulmonares bilaterales en vidrio deslustrado y levemente hiperme- tabólicas, sugestivas de metástasis. La paciente acu- dió a la consulta en diciembre de 2018 para obtener los resultados de un examen de anatomía patológica realizado previamente, que confirmó una progresión de la enfermedad subcutánea y una probable metás- tasis pulmonar con mutación BRAF V600D+.
Tabla 1
En ese momento, la paciente presentaba un estado general conservado, ECOG 1, sin ninguna otra sintoma- tología. Por su antecedente de trasplante pulmonar y por estar en tratamiento inmunosupresor activo, no era tributaria de participar en un ensayo clínico (EC) ni tam- poco de recibir inmunoterapia adyuvante con nivolu- mab, ya que estos pacientes estaban excluidos del EC pivotal CheckMate 23813. Según las guías instituciona- les, la paciente era candidata a recibir tratamiento de primera línea con vemurafenib 940 mg/12 h + cobime- tinib 60 mg/24 h, que inició en enero de 2019. Dado que estos fármacos –al ser sustrato de proteína ABCG2/ BCRP, enzima citocromo P450 3A4 y glicoproteína P– presentan numerosas interacciones farmacológicas, desde el Servicio de Farmacia se realizó una revisión exhaustiva de las mismas y se decidió, conjuntamen- te con el equipo médico, sustituir acenocumarol por enoxaparina. Asimismo, dada la presencia de metás- tasis, la rápida progresión de la enfermedad y la implica- ción del uso de tacrolimús en la posible aparición de me- lanoma, se optó, según el balance beneficio-riesgo, por disminuir momentáneamente la dosis del inhibidor de calcineurina a unos niveles objetivo de 5-6 ng/mL y sus- tituir micofenolato, antimetabolito, por sirolimús, mTOR.
Escalas de estadificación patológica y clínica del melanoma maligno
caso clínico
Tratamiento con nivolumab en una paciente oncológica trasplantada
Estadificación patológica TNM
Estadificación clínica
Tumor
Nódulos
Metástasis
T1: <1 mm T2: 1-2 mm T3: 2-4 mm T4: >4 mm
N1: 1 N2: 2-3 N3: >4
Localización
I
II
Espesor de Breslow
Ulceración
Presencia de metástasis III en tránsito
Número
Afectación nodular Metástasis
LDH
IV
La estadificación patológica del melanoma se corresponde con una estadificación clínica de la enfermedad.
LDH: lactato deshidrogenasa; TNM: escala de estadificación patológica que describe el tamaño (T) del tumor primario, si las células cancerosas se han propagado del tumor primario y han invadido los nódulos (N) linfáticos cercanos, y si las células cancerosas se han propagado a otras partes del cuerpo (metástasis [M]).
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