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caso clínico
Tratamiento con nivolumab en una paciente oncológica trasplantada
Figura 1. Comparación entre terapia dirigida e inmunoterapia. CTLA-4: antígeno 4 asociado al linfocito T citotóxico; PD-1: receptor 1 de muerte programada; PDL-1: ligando del PD-1. (Modificada de: Haas et al.20)
de los casos que requieran una respuesta rápida, co- mo el aquí descrito, o que presenten una alta carga tumoral, en los que el tratamiento de elección son los inhibidores de BRAF/MEK (dabrafenib + trametinib, vemurafenib + cobimetinib o encorafenib + binimeti- nib)19,21.
Respecto a la inmunoterapia, en general, ipilimu- mab (anti-CTLA-4) presenta una mayor toxicidad. En pacientes trasplantados de órganos sólidos con neo- plasias secundarias, existe controversia acerca del riesgo significativamente mayor de rechazo del injer- to cuando se utiliza pembrolizumab/nivolumab (anti- PD-1), ya que parece que el receptor PD-1 tiene un papel predominante en la tolerancia inmunogénica y,
por tanto, su bloqueo sería perjudicial22-25. Sin em- bargo, en este caso, dado que nivolumab es el ICI del que se dispone de más experiencia reportada en pa- cientes trasplantados pulmonares y renales15-18, y an- te la falta de evidencia clara que ayude a inclinar la balanza hacia uno de los dos ICI, se optó por el uso de nivolumab.
En cuanto a la inmunosupresión, los resultados de varias publicaciones10,12 sugieren que los inhibidores de la calcineurina, tacrolimús y ciclosporina, tienen propiedades oncogénicas, principalmente vinculadas a la producción de citoquinas que promueven el creci- miento tumoral y la angiogénesis. Los niveles de inmu- nosupresión parecen ser el principal factor que hace
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