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Descripción del síndrome de MELAS El síndrome de miopatía mitocondrial, encefalopatía, aci- dosis láctica y episodios similares al ictus (MELAS, del inglés mitochondrial, encephalopathy-miopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes) es una enfermedad mitocondrial causada por mutaciones en el ADNm, la mayoría de ellas localizadas en el nucleótido 3243 (don- de se produce una transición A>G), en el gen MT-TL1, que codifica el ARNt Leu (UUR), y en menor proporción en el nucleótido 3271 (transición T>C)3. El ADN mutado coexiste con material genético no mutado, por lo que los niveles de producción de energía en forma de ATP pue- den mantenerse. Si el ADN mutado sobrepasa el um- bral, la enfermedad se expresa. Los pacientes que padecen MELAS presentan una mayor afectación a nivel del tejido cerebral y muscu- lar, dos de los tejidos del organismo que más energía requieren. Esta patología está caracterizada principal- mente por: • Episodios similares a un ictus (stroke-like). Se trata del síntoma más característico del síndrome y lo que diferencia al MELAS de otras patologías mitocondria- les multisistémicas. La patogenia de los episodios stroke-like en el síndrome de MELAS no es del todo conocida4. Aunque tienen similitud con un acciden- te cerebrovascular, su origen no es puramente vas- cular, como en el caso de una hemorragia o una em- bolia. El origen es de tipo metabólico, produciéndose una disfunción en la fosforilación oxidativa a nivel del parénquima cerebral. La producción aumentada de radicales libres, junto con los defectos de la fosfori- lación oxidativa, llevan a una vasoconstricción, la cual parece ser la principal responsable de estos cuadros stroke-like. Inicialmente los episodios se ma- nifiestan con vómitos y cefalea (que pueden durar varios días), así como alteraciones visuales seguidas de hemiplejia. Estos episodios afectan principalmen- te a las regiones parieto-occipital y temporal posterior del cerebro, y aparecen frecuentemente como infar- tos multifocales, con afectación de zonas de la corte- za cerebral que no se relacionan con un territorio vas- cular concreto. • Encefalopatía típica del síndrome de MELAS. Es una encefalopatía que se caracteriza por ser progresiva, y frecuentemente presenta convulsiones y crisis epi- lépticas. Estas crisis pueden dejar lesiones residua- les, con el consiguiente deterioro mental del pacien- te, que suele ser notable después de cada episodio. Además, pueden aparecer alteraciones psiquiátricas que abarcan esquizofrenia, trastorno bipolar y tras- tornos del espectro autista. • Afectación muscular. Se trata de una miopatía mito- condrial y se debe a la notable presencia de mitocon- drias en el músculo. La sintomatología incluye debili- dad, intolerancia al ejercicio e incluso atrofia muscular en algunos casos. La debilidad, uno de los síntomas más característicos, es de predominio proximal, aun- que también puede afectar a la musculatura axial, fa- cial y distal en mayor o menor grado. En algunos ca- sos aparece también atrofia del tejido muscular, con alteraciones que pueden dar, por ejemplo, una carac- terística facies miopática. Los síntomas se presentan sobre todo de forma episódica en relación con situa- ciones de mayor demanda metabólica, aunque tam- bién pueden ser constantes y progresivos. Cabe destacar que la oxidación mitocondrial del ácido pirúvico o piruvato también puede verse afecta- da en las patologías mitocondriales. Esta oxidación es un proceso regulado, que es esencial para la produc- ción energética. A partir del ácido pirúvico, se genera ácido láctico mediante la enzima lactato deshidroge- nasa (LDH). Así, la alteración de esta vía metabólica en las enfermedades mitocondriales cursa frecuente- mente con acidosis láctica, causada por un aumento de la conversión del piruvato a través de la LDH y, consecuentemente, de ácido láctico. En el síndrome de MELAS esta situación puede permanecer subclíni- ca y estable, pero en situaciones en las que aumen- tan las demandas energéticas, como en procesos in- fecciosos febriles o de ayuno, se puede producir una descompensación metabólica con exacerbación de la hiperlactatemia, llegando incluso a cuadros de acido- sis metabólica. En lo que se refiere a la prevalencia de esta enfer- medad, debido a su variabilidad fenotípica los estu- dios de este tipo son difíciles de llevar a cabo, por lo que no hay datos exactos a escala mundial. Existen diferen- tes estudios que proporcionan una visión aproximada de la prevalencia, aunque la variabilidad geográfica es caso clínico Tratamiento con L-arginina en enfermedades mitocondriales: a propósito de un caso el farmacéutico hospitales n.o 222 39