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Indinavir Es un inhibidor de la proteasa utilizado en el trata- miento del VIH. Se metaboliza por el CYP3A4 y, de la misma forma que atazanavir, es un inhibidor de la UGT21,28. En un estudio de Lankisch et al. (2009)31 fueron geno- tipados 125 pacientes y 427 donantes de sangre en tratamiento con indinavir, y se observó que el 42% de los pacientes con la UGT1A1*28 presentaban hiperbi- lirrubinemia. Debido a la asociación significativa de la UGT1A1*28 con el desarrollo de hiperbilirrubinemia, podemos concluir que este haplotipo es un buen pre- dictor de los efectos secundarios derivados de la inhi- bición de la UGT31. No obstante, de la misma forma que con atazanavir (con el cual comparte mecanismo de acción), no se aconseja una reducción de la dosis, ya que se producirían una disminución de su efecto y un aumento de la probabilidad de resistencias30. Cabotegravir Cabotegravir es un inhibidor de la integrasa VIH sus- trato de la UGT que se administra tanto por vía oral co- mo por vía intravenosa en formulaciones de acción prolongada. En seis estudios en los que se incluyeron 346 pacientes con y sin alteraciones de la UGT1A1 se ha visto una asociación significativa entre el genotipo UGT1A1 y un incremento de la concentración plasmá- tica de cabotegravir, así como de la bilirrubina. Sin em- bargo, no se ha requerido un ajuste de dosis debido a que el incremento de concentración es moderado y los pacientes no presentaron efectos secundarios clínica- mente relevantes28. Otros fármacos Paracetamol Paracetamol es uno de los fármacos más ampliamen- te usados en todo el mundo como analgésico y antipi- rético, por lo que se realizó un estudio de casos y con- troles para ver si su eliminación estaba alterada en pacientes con SG, a los que se administró paracetamol por vía intravenosa y por vía oral32. El aclaramiento de paracetamol intravenoso fue significativamente menor en pacientes con SG que en el grupo control; además, la eliminación fue del tipo monoexponencial (en la que solo existe una velocidad constante de eliminación) especial Síndrome de Gilbert y fármacos con metabolismo por la UGT1: revisión de la evidencia y repercusiones clínicas en los pacientes con SG, frente a una eliminación biex- ponencial (en la que existen dos etapas con diferentes velocidades de eliminación) en el grupo control32. Esto demuestra que el descenso de la actividad de la UGT en los pacientes con SG no solo afecta a la elimina- ción de paracetamol, sino que también afecta a su ciné- tica de distribución32. Sin embargo, cuando se adminis- tra en dosis terapéuticas por vía oral no se ve afectada su biodisponibilidad32-34. Pegvisomant Pegvisomant es un antagonista de la hormona de cre- cimiento usado en el tratamiento de la acromegalia. No obstante, su metabolismo es desconocido. En un estudio cruzado en el que participaron cuatro hospita- les universitarios españoles, se observó una mayor tendencia a un aumento de las transaminasas en los pacientes con el genotipo UGT1A1*28, sobre todo en el género masculino35. También se han notificado dos casos de hepatitis colestásica e ictericia en pacientes con SG que han recibido este tratamiento. Así, es po- sible que la disminución de la glucuronización hepáti- ca en individuos con SG produzca un incremento del riesgo de daño hepático, cuyos mecanismos siguen siendo objeto de debate36,37. Estos hallazgos sugieren la necesidad de realizar una evaluación del polimorfis- mo UGT1A1*28 en pacientes candidatos a recibir es- te tratamiento, puesto que requieren un seguimiento más estrecho. Mebendazol Mebendazol es un antihelmíntico de amplio espectro que inhibe selectivamente la formación de los microtú- bulos de los helmintos. En 2019 se documentó el pri- mer caso de un paciente con SG que sufrió daño hepá- tico significativo después de recibir dosis estándar de mebendazol durante 18 días. El paciente desarrolló he- patomegalia, elevación de las enzimas hepáticas e hi- perbilirrubinemia, que cesaron 5 semanas después. De la misma manera que con pegvisomant, es difícil esta- blecer una causa directa de este daño hepático debido al desconocimiento del metabolismo de este fármaco, pero parece que un descenso en la actividad de la UGT favorece la acumulación de los metabolitos tóxicos cau- santes del daño directo a los hepatocitos38 (tabla 1). el farmacéutico hospitales n.o 222 29